	희망복지지원 요청서

사단법인 충북연회희망봉사단 귀하

성 명		연락처
주 소
구 분	□기초수급권자 □차상위 계층 □장애인가정 □독거노인 □기타( )
요청사유	□ 긴급생계 □재난(화재,수해) □의료비 □기타 ( )
계좌 번호	( )은행 예금주 :
위와 같이 어려움을 당한 분이 있기에 지원을 요청드립니다. ■첨부서류 : ① 주민등록 등본(필수) ② 저소득 증명 서류 중 택1(필수) (기초·차상위 증명서, 의료보험료납부확인서 3개월, 기타 저소득증빙서류) ③ 병원비 영수증 사본(선택-의료비신청자 필수) ④ 통장 사본(필수) ⑥ 개인정보제공 동의서(필수) 년 월 일 추천 기관 및 단체 : 추 천 인 :

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20   년      월    일

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